| NO | PERTANYAAN | JAWABAN | PENJELASAN |
|
1
|
Apakah anda pernah mengidap penyakit Tuberkulosis (TBC) ?
|
|
|
|
2
|
Apakah anda pernah mengidap penyakit Radang Usus (Muntaber ) ? (Jika Ya Jelaskan Kapan terakhir mengidapnya)
|
|
|
|
3
|
Apakah anda pernah mengidap penyakit Pneumonia atau Radang Paru-Paru ?
|
|
|
|
4
|
Apakah anda pernah mengalami gangguan kehamilan ? (Jika Ya, jelaskan)
|
|
|
|
5
|
Apakah anda seorang Perokok ? (Jelaskan Perokok Aktif atau Pasif)
|
|
|
|
6
|
Apakah anda pernah mengidap penyakit AIDS / HIV ? (Jika Ya, Jelaskan).
|
|
|
|
7
|
Apakah anda menggunakan Kacamata / softlens /kelainan mata lainnya ? (Jika Ya jelaskan Minus / Silinder berapa ?).
|
|
|
|
8
|
Apakah anda pernah mengidap penyakit Konjungtivitis (Penyakit Mata Merah) ? (Jika Ya, Jelaskan)
|
|
|
|
9
|
Apakah anda pernah mengalami gangguan Telinga/Hidung/Tenggorokan (THT), Sinus dan Gangguan Bicara ? (Jika Ya Jelaskan).
|
|
|
|
10
|
Apakah anda pernah mengidap Nyeri Dada/ Kelainan Jantung & Pembuluh Darah / Kelainan Jantung Bawaan / Peningkatan Kolesterol ? (Jika Ya Jelaskan)
|
|
|
|
11
|
Apakah anda pernah mengidap Tekanan Darah TInggi / Stroke ? (Jika Ya, Jelaskan)
|
|
|
|
12
|
Apakah anda pernah mengalami gangguan saluran pencernaan (Maag/Gastritis/Usus Buntu/Hernia/ Pankreas) ? (Jika Ya Jelaskan )
|
|
|
|
13
|
Apakah anda mengalami sakit Ginjal / Saluran kemih (Termasuk Batu Ginjal/ Cuci darah / Prostat) ? (Jika Ya, Jelaskan)
|
|
|
|
14
|
Apakah anda pernah mengidap penyakit Sakit Kepala Akut/Migrain/ Vertigo/Gangguan kesadaran/ Otak/ Saraf/ Epilepsi/Ayan ? (Jika Ya Jelaskan).
|
|
|
|
15
|
Apakah anda pernah mengidap penyakit Tumor/ Kista/ Pembengkakan/Kanker/Nodul ? (Jika Ya Jelaskan)
|
|
|
|
16
|
Apakah anda pernah mengalami cedera karena kecelakaan berat berkepanjangan ? (Jika Ya Jelaskan)
|
|
|